Un'eruzione
pustolosa

la grande sfida diagnostica

A cura della Prof.ssa Anna Campanati, Dr.ssa Helena Gioacchini, Dr.ssa Irene Richiardi, Dr.ssa Agnese Rossi

Clinica Dermatologica, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti di Ancona”

Il caso - anamnesi

Gabriella, 61 anni

  • In anamnesi: ipertensione arteriosa. Nega farmacoallergie.
  • Nel 2023, la paziente sviluppa un'intertrigine apparentemente fungina con interessamento delle pieghe inguinali, per cui su indicazione del medico curante effettua terapia topica con antifungino con peggioramento del quadro clinico. Esegue dunque successivo ciclo terapeutico con corticosteroide topico e antistaminico orale, con scarso miglioramento. Si reca dal dermatologo, con inizio di terapia orale con antifungino orale 200 mg/die.

Decorso clinico

Dopo 3 giorni, si rivolge alla Clinica Dermatologica dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria delle Marche per lo sviluppo acuto di un'eruzione pustulosa, su base eritematosa, con elementi crostosi, a livello di collo, torace, addome, dorso, radice di arti inferiori e superiori.

Quesito 1

Prima ipotesi di diagnosi differenziale in base alla clinica

(Una sola risposta possibile)

Abbreviazioni: AGEP: Pustolosi esantemantica acuta generalizzata

Quesito 2

Quali sono le procedure diagnostiche utili nel caso in esame?

(Una sola risposta possibile)

Quesito 3

PRIMA IPOTESI DIAGNOSTICA

Alla luce di questi ulteriori elementi:

  • esordio acuto
  • correlazione farmacologica
  • esami ematici
  • tampone cutaneo
  • biopsia cutanea

quale tra le tre diagnosi proposte inizialmente è la più verosimile?
(Una sola risposta possibile)

Miglioramento del quadro clinico

La prima ipotesi diagnostica viene confermata dal miglioramento del quadro clinico dopo sospensione della terapia con antifungino, corticosteroide sistemico e antistaminico sistemico.

Nuovo peggioramento del quadro clinico:

Dopo 17 giorni, la paziente sviluppa nuovamente un rash eritemato-pustoloso, con coinvolgimento di addome e regione mammaria. Si segnala che la paziente aveva assunto antibiotici betalattamici per 3 giorni per il trattamento di una dermo-ipodermite dell'arto inferiore destro.

Anche in questo secondo episodio, la paziente, nell'arco di 5 giorni, va incontro a remissione clinica in seguito alla sospensione della terapia antibiotica e all'introduzione di corticosteroide sistemico e antistaminico sistemico.

Ma...

La paziente, tuttavia, in tempi successivi, presenta ulteriori episodi clinicamente analoghi a quelli già descritti, non correlati ad alcuna assunzione di farmaco.

Rivalutazione del caso clinico

Importanza del confronto multidisciplinare dermatologo-patologo per una accurata correlazione clinico patologica

In sede di confronto multidisciplinare rileggiamo il referto istologico:

«Cute moderatamente acantosica con pustola intraepidermica e sottocorneale costituita da neutrofili.
Assenti gli eosinofili.
Sparsi neutrofili si osservano nelle papille dermiche.
Non si apprezzano ife fungine»

La rivalutazione multidisciplinare dermatologo-patologo

porta a considerare altre diagnosi differenziali:

vs
vs

Quesito 4

SECONDA IPOTESI DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE

In considerazione di:

  • quadro clinico recidivante-remittente
  • rivalutazione del quadro istologico
  • in assenza di chiaro trigger farmacologico o infettivo

Confermereste la diagnosi iniziale?
(Una sola risposta possibile)

Perché è dunque una psoriasi pustolosa e non un AGEP?

Per la clinica: L'obiettività della paziente, corredata da lesioni pustolose di 2-3 mm di diametro, nonché l'andamento recidivante remittente evidenziato. Occorre sottolineare inoltre come, sebbene sia vero che i beta-lattamici e gli anti fungini siano tra i principali farmaci che possono causare AGEP, questi stessi sono riconosciuti anche come possibili fattori induttori di psoriasi.

Per l'istologia: L'assenza di eosinofili e cheratinociti necrotici nel preparato istologico, caratteristici di un AGEP.

Take-home messages

La collaborazione patologo-dermatologo è un valore aggiunto fondamentale per arrivare alla diagnosi di GPP.

La rivalutazione nel tempo rappresenta una strategia assistenziale opportuna per la GPP poiché è un malattia cronica e recidivante.

Bibliografia

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Il caso clinico è realmente accaduto e riportato come da normativa in materia di farmacovigilanza. Le eventuali immagini sono state acquisite dall'Autore nel rispetto della normativa in materia di tutela dei dati personali.

Grazie per l'attenzione